4. krvácení a šok  

- vnější a vnitřní krvácení

- tlakový obvaz

- zaškrcovadlo – indikace a rizika

- polohování při podezření na vnitřní krvácení

- šok – příčiny a příznaky, dg, protišoková opatření

Pokud při porušení cévní stěny krevní ztráta převyšuje množství, které může organizmus vyrovnat zrychlením tepu a zúžením cév na okrajových částech těla, objeví se příznaky šoku. Tepny a žíly často probíhají v těsné blízkosti a proto při poranění dochází většinou k poranění povrchových žil a nebo ke smíšenému krvácení. Žilní krev z rány vytéká, tepenná vytéká či stříká v rytmu srdečních stahů. Při stavění prudkého krvácení v oblasti krku, paže a stehna se nehledí na sterilitu, kterou je třeba dodržet při stavění krvácení na okrajových částech končetin.

Nejrychlejší a skoro vždy použitelný způsob stavění prudkého zevního krvácení je vložení prstů do rány. Při poranění krční a podkličkové tepny je to zároveň způsob jediný.

Zkušenější a fyzicky zdatnější zachránce může využít znalosti tlakových bodů - míst, kde lze cévu uzavřít stlačením proti kosti.

Nejčastěji dochází k poranění končetin. Na horní končetině lze využít stlačení pažní tepny v prohlubni mezi dvoj- a trojhlavým svalem, vždy přes sval trojhlavý.

Při prudkém krvácení na dolní končetině lze tlakem palce na palec stlačit stehenní tepnu v třísle proti kosti pánevní. Je to jedno z mála ošetření, kdy se klečí zády k postiženému - krvácení se musí dobře kontrolovat.

Zástava krvácení pomocí tlakových bodů nebo prsty v ráně jsou opatření nouzová, k definitivnímu ošetření se nejlépe hodí tlakový obvaz. Ze standardních materiálů je na jeho vytvoření nejvhodnější hotový obvaz č.3, jehož dva polštářky zaručují sterilitu, měkkost a nasákavost tlakové vrstvy (nesmí být způsobena bolest a případně prosakující krev má varovat že krvácení pokračuje). Na připevnění těchto dvou vrstev je v hotovém obvazu obinadlo, v poslední době částečně elastické - tlakový obvaz nesmí škrtit. To lze zjistit stisknutím nehtu. Pokud se po uvolnění tlaku nehtové lůžko ihned neprokrví je nutné obvaz povolit. Při pokračujícím krvácení se mohou přiložit ještě dvě tlakové vrstvy.

Pokud dojde k prosáknutí krve i přes třetí tlakovou vrstvu, nebo

- došlo k úrazové amputaci

- v krvácející ráně je cizí těleso

- rána je rozsáhlá

- je hodně postižených a málo zachránců, musí se použít zaškrcovadlo. Standardní, obinadlo škrtící pryžové, neboli Martinovo obinadlo, je ve všech typech lékárniček a brašen.

- před přiložením zaškrcovadla je nutné umožnit žilní odtok zvednutím poraněné partie nad úroveň srdce - krev v zaškrcené partii chybí v krevním oběhu

- zaškrcovadlo se přikládá co nejblíže k ráně, od rány směrem k srdci

- ale ne těsně pod koleno nebo těsně nad loket. Mohlo by dojít k poškození nervů probíhajících na povrchu kosti a krytých pouze kůží

- nikdy ne na holou pokožku, způsobuje se bolest

- už první obtáčky musí krvácení zastavit

- po přiložení zaškrcovadla se rána sterilně kryje

- na dobře viditelném místě se připevní čas přiložení zaškrcovadla. Ošetření dokončíme znehybněním poraněné končetiny, případně chlazením zaškrcené partie. Chlad nejen zmírňuje bolest, ale zpomaluje i metabolizmus buněk.

Zvláštním případem použití zaškrcovadla je jeho dočasné přiložení. Tento postup použijeme tehdy, není-li ihned při ruce materiál na vytvoření tlakového obvazu. Nebo je potřeba zjistit lokalizaci a rozsah rány skryté například oděvem. Dočasné přiložení zaškrcovadla je limitováno dobou pěti, maximálně deseti minut. Po této době se nesundává ani nepovoluje!

Improvizované zaškrcovadlo by se mělo dostatečnou šíří a pružností přiblížit standardnímu. Vhodné jsou například zdravotnický šátek, duše z kola, šle, méně vhodný je opasek, zcela nevhodné jsou úzké předměty (provázky, tkaničky atp.).

hrozí pozdním rozpoznáním, chybí alarmující pohled na unikající krev. Ta vytéká do tkání a tělesných dutin. Na vnitřní krvácení je potřeba myslet u úrazů vždy při zhoršování zdravotního stavu.

Při krvácení do dutiny lebeční dochází ke stlačování mozkové tkáně uniklou krví a jasným příznakem je hluboké bezvědomí, které postiženého bezprostředně ohrožuje na životě. Stačí vyslovit podezření na základě svědectví či nepřímých příznaků jako je rána nebo boule na hlavě. První pomoc spočívá v zabezpečení průchodnosti dýchacích cest a zabránění vdechnutí zvratků, hlava by měla být výše než tělo. Většinou lze využít terénu při uložení do stabilizované polohy.

Na krvácení do dutiny hrudní je třeba myslet při tupém poranění hrudníku. Postižený je většinou neklidný, dušný, dýchání je povrchní a zrychlené, objevují se příznaky šoku. Poloha v polosedu s opřenými zády a zapřenými horními končetinami o podložku zlepší jeho dýchání.

Při tupých poraněních břicha dochází k vnitřnímu krvácení s rychlým nástupem šoku. Také zde pomůže po vyslovení podezření správná poloha - postižený leží na mírně podložených zádech s pokrčenými dolními končetinami podloženými pod koleny tak, aby se paty nedotýkaly podložky.

Tato úlevová poloha je zároveň protišoková. Někdy je pro postiženého z důvodů snížení bolesti výhodná poloha na boku. A jako vždy u vnitřních krvácení je potřeba co nejrychleji přivolat ZZS.

Rozvojem šoku hrozí ztráty krve při zlomeninách velkých kostí či mnohočetných zlomeninách. Uniklá krev se hromadí v okolních tkáních a bývá jako modřina viditelná až s určitým zpožděním.

Krevní ztráty při zlomeninách mohou být až:

předloktí       až  400 ml           paže      až  800 ml

bérec           až 1000 ml           stehno    až 2000 ml

pánev           až 5000 ml

Vnitřní krvácení mohou být doprovázena výtokem krve z přirozených tělních otvorů. I malé krvácení z nosní dírky jako následek úrazu hlavy může být příznakem zlomeniny spodiny lebeční. Krvácení z pohlavních orgánů bývá gynekologické povahy. Přiložení silné odsávací vrstvy na krvácející ústí a překřížení dolních končetin ve stehnech by mělo předcházet přivolání ZZS.

je obranná reakce organizmu na snížení minutového srdečního výdeje. Příčinou může být zvětšení objemu cévního řečiště (prudké alergie), snížené výkonnosti srdce (srdeční arytmie, infarkt), nebo ztráta tělních tekutin (krve při krvácení, plazmy při popáleninách, vody při úporném zvracení a průjmu).

Větší ztráta krve se u úrazových stavů kombinuje se silným podrážděním centrální nervové soustavy - dochází k úrazovému šoku. Podstatou šoku je nedostatečné prokrvení tkání a tím snížení množství kyslíku pro nejdůležitější orgán - mozek.

Mozek reaguje na pokles minutového srdečního výdeje centralizací krevního oběhu s cílem udržet prokrvení životně důležitých orgánů - plic, srdce a mozku, které jsou na nedostatek kyslíku nejcitlivější. První projevy centralizace jsou patrné na okrajových částech těla, chladná bledá až šedomodrá kůže. Zvětšení zásobování mozku krví je dosaženo zrychlenou srdeční akcí.

Bezprostředně po poranění bývají postižení psychicky a motoricky nadměrně aktivní, což spolu se zvýšenou citlivostí na bolest svědčí o předráždění organizmu. Zrychlené dýchání a urychlující se tepová frekvence signalizují první známky nedostatečného zásobení mozku kyslíkem.

Šok se rychle rozvíjí jen při větších krevních ztrátách, jinak s časovým odstupem po poranění. V rozvinutém šoku se s postiženým těžko navazuje kontakt, je netečný, někdy neklidný, trpí úzkostí, pocitem žízně, nevolností až zvracením. Bledá, chladná pokožka je pokryta studeným lepkavým potem, zrychlený tep je měkký a špatně hmatný. Také dýchání je zrychlené. Při dalším prohlubování šoku postižený nereaguje na bolest a velmi opožděně reaguje na zevní podněty.

Pokud není šok účinně léčen, přechází do terminální fáze. Tep je nitkovitý a nehmatný i na velkých tepnách, dýchání je nepravidelné, dochází ke ztrátě vědomí. Správně a včas provedená první pomoc (odstranění vyvolávající příčiny) může rozvoji šoku zabránit či ho stabilizovat. Všechna opatření by měla směřovat k podpoře obranných reakcí organizmu.

Šok = šetrnost a 5T

Ticho neboli zabezpečení psychické pohody spočívá nejen v uklidnění postiženého, ale i v účelné komunikaci, která ho nevyčerpává, ale umožňuje trvale sledovat jeho stav. Je potřeba zabránit průniku nepříznivých zpráv, jakékoli rozrušení či neklid podporují rozvoj šoku i tím, že zvyšují spotřebu kyslíku a energie.

Teplo neboli zabezpečení tepelného komfortu. Je třeba zamezit ztrátám tepla vypodložením postiženého, případně přikrytím. Vzhledem k poruše termoregulace je nutné chránit i před přehřátím, které vede k rozšíření periferních cév, což je proti účelné distribuci krve vyvolané obranným mechanizmem. Na zabezpečení stálé tělesné teploty je výhodné použít izotermickou folii.

Tekutiny se přes úporný pocit žízně nesmějí podávat ústy. Jednak se díky vyřazení zažívacího traktu z oběhu nevstřebají, jednak jejich podání zvyšuje nebezpečí zvracení a tím vdechnutí zvratků. Pocit žízně se tlumí svlažováním obličeje, rtů a dutiny ústní. Za mimořádných okolností (hromadné neštěstí, zával, zasypání), kdy je na dobu i několika hodin odložena možnost doplnění tekutiny infúzí, je možné po vyloučení poranění dutiny břišní podávat osolenou vodu (1 kávová lžička soli/1000 ml).

Tišení bolesti spočívá v šetrnosti všech úkonů ošetření a znehybnění za spolupráce postiženého a v poloze, která mu nejvíce vyhovuje.

Transport je většinou vynucený okolnostmi - hrozí další nebezpečí, úkony první pomoci nelze provést na místě neštěstí, je nutné přiblížení k odborné pomoci - a měl by být co nejšetrnější. Všechny změny polohy postiženého je třeba provádět pozvolna, sledovat jeho reakci.

Nejdůležitější v boji proti šoku je protišoková poloha, která spočívá v přesunu krve z dolních končetin k mozku jejich zvýšením, resp. zvýšením dolní poloviny těla. Většinou se využije terénu. Zvláštním případem protišokové polohy je poloha autotransfúzní, kdy dolní končetiny postiženého jsou kolmo k jeho tělu a jejich krevní zásobení je omezeno omotáním elastickým obinadlem od prstů nohy do třísla, v krajním případě přiložením zaškrcovadla na stehenní tepnu.